Formulir Pendaftaran
Username
*
Password
*
Nama Lengkap
*
Nomor Induk Kependudukan
*
NIK harus 16 digit angka
Nomor Induk Mahasiswa
*
Perguruan Tinggi
*
Jurusan/Fakultas
*
Tempat Lahir
*
Tahun Lahir
*
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
Bulan Lahir
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tanggal Lahir
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jenis Kelamin
*
Pria
Wanita
Pilih Wilayah
*
AMBON
BANDUNG
GORONTALO
JAKARTA
JAYAPURA
KENDARI
KUPANG
MADURA
MAKASAR
MAKEBA
MANADO
MANOKWARI
MERAUKE
NABIRE
PALOPO
PONTIANAK
SEMARANG & SALATIGA
SORONG
SUMATERA
SURABAYA
TANGERANG
TERNATE
WAMENA
YOGYAKARTA & SOLO
Agama
*
Kristen Protestan
Islam
Katolik
Hindu
Budha
Lainnya
No. Whatsapp
*
Alamat Email
*
Status Rumah Tinggal (Saat Kuliah)
*
Kost
Sewa
Ikut Saudara
Orang Tua
Asrama Mahasiswa / Pemondokan
Status Orang Tua
*
Keduanya masih hidup
Yatim
Piatu
Yatim Piatu
Alamat
*
Daftar Sekarang